高額療養費
長期間入院したり、特殊な病気にかかったりしたときは、多額な自己負担金を支払わなければならないことがあります。このような場合被保険者の負担を軽減するために高額療養費制度があります。
ここでの説明は、69歳以下の人に限られます。70歳以上の人は「高齢者の医療」を参照してください。
一般の高額療養費
レセプト1枚ごとの自己負担額が自己負担限度額（次の計算式に照らした金額）を超えたときは、超えた額が高額療養費（家族高額療養費）として支給されます。
| 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％ |
|---|---|
| 標準報酬月額53万円～79万円 | 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ |
| 標準報酬月額28万円～50万円 | 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ |
| 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 |
| 低所得者 | 35,400円 |
請求手続
レセプトをもとに自己負担額を自動的に計算し、支給いたしますので請求手続の必要はありません。
支給月
受診した月の約3ヶ月後に支給されます。
レセプトとは？
レセプトとは各病院ごと、各患者ごと、入院・外来ごと、歴月1ヵ月ごとに診療内容をまとめたもので、病院から健保組合宛に提出される請求書のことです。正式名称を診療報酬明細書といいます。
詳しくは「医療費支払いのしくみ」を参照してください。
合算高額療養費
自己負担額21,000円以上のレセプトが同一世帯で2件以上ある場合、それぞれの自己負担額を合算して自己負担限度額を超えた額が合算高額療養費として支給されます。
請求手続
レセプトをもとに自己負担額を自動的に計算し、支給いたしますので請求手続の必要はありません。
支給月
受診した月の約3ヶ月後に支給されます。
多数該当の高額療養費
同一世帯で直近12ヵ月に高額療養費の支給が4回以上になった場合は、4回目からの自己負担限度額が次のようになります。自己負担限度額を超えたときは、超えた額が高額療養費として支給されます。
| 標準報酬月額 83万円以上 | 141,100円 |
|---|---|
| 標準報酬月額 53万～79万円 | 93,000円 |
| 標準報酬月額 28万～50万円 | 44,400円 |
| 標準報酬月額 26万円以下 | 44,400円 |
| 低所得者 | 24,600円 |
請求手続
レセプトをもとに自己負担額を自動的に計算し、支給いたしますので請求手続の必要はありません。
特定疾患を対象とする高額療養費の特例
病気の中には、非常に高額な治療を長期間にわたって継続しなければならないものがあります。このような病気（特定疾病）については、高額療養費の特例を設けて、自己負担の軽減がはかられています。
特定疾病の対象病名
特定疾病は次のものに限られています。
- (1)人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
- (2)血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固Ⅸ因子障害
- (3)抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）
特定疾病の自己負担
特定疾病の自己負担は、月10,000円が限度となり、10,000円を超えた額が高額療養費として現物支給されます。つまり病院窓口で支払う金額が月10,000円までとなり、治療が受けられるということです。
ただし、(1)人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全の方で、69歳以下の上位所得者（標準報酬月額が53万円以上の被保険者世帯）は上限が月20,000円となります。
届出手続
下記の書類に必要事項を記入のうえ、医師の証明をうけて、事業所の担当窓口に提出してください。
申請後に健保組合より特定疾病療養受療証が発行されます。
特定疾病療養受療証と健康保険証を病院の窓口へ提出することにより、特定疾病の適用が受けられます。
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限度額適用認定制度
長期入院や、手術、ガン治療、難病治療などで高額な医療費がかかる場合、事前に「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、窓口での支払いを一定の金額にとどめることができます。
本制度を利用することで、高額療養費の給付を受けない替わりに、窓口での支払いの際に自己負担限度額を超える分を窓口で支払う必要はなくなります。
届出手続
下記の書類に必要事項を記入のうえ、事業所の担当窓口に提出してください。
申請後に健保組合より限度額適用認定証が発行されます。
限度額適用認定証を病院の窓口へ提出することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までに軽減されます。
注意事項
１．有効期限が過ぎた限度額適用認定証は速やかに健保組合へ返却ください。
２．有効期間は８月末までとなり、申請した月から最大１２ヵ月となります。有効期間を遡ることはできません。
延長を希望する場合は再度申請書を提出ください。
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マイナ保険証をご利用ください
マイナンバーカード（マイナ保険証）を利用すると窓口での自己負担限度額を超えるお支払いが免除され、限度額適用認定の申請が不要となります。限度額認定証はお手元に届くまでに時間を要しますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
高額療養費資金貸付制度
通常健保組合より支給される高額療養費は、病院で診療を受けた月から3ヵ月後の支給となります。その間の家計負担の軽減を目的に、当面の医療費の支払いにあてるための資金を無利息で融資する制度です。
対象者
健保組合から高額療養費の支給を受ける見込みのある人
（任意継続被保険者も対象となります。）
貸付額
高額療養費支給見込額の8割相当額（最低10,000円以で1,000円単位）
申込手続
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高額医療費資金貸付の流れ
- (1)必要書類を事業所の担当窓口に提出。
- (2)貸付が決定されると貸付決定通知書、借用書が発行され、被保険者名義の指定口座に貸付金が振り込まれます。
- (3)入金された金額を確認してから借用書に必要事項を記入のうえ、事業所の担当窓口に提出してください。
一部負担還元金、家族療養費付加金
レセプト1枚ごとの自己負担額から30,000円（標準報酬月額53万円以上の方は35,000円）を控除した額が一部負担還元金（被保険者）、家族療養費付加金（被扶養者）として支給されます。（1,000円未満切り捨て）
なお、高額療養費の支給対象となる場合は、自己負担限度額から30,000円（標準報酬月額53万円以上の方は35,000円）を控除した額が支給されます。（1,000円未満切り捨て）
請求手続
レセプトをもとに自己負担額を自動的に計算し、支給いたしますので請求手続の必要はありません。
合算高額療養費付加金
合算高額療養費の支給対象となる保険診療分の自己負担合計額から合算高額療養費を除き、1人につき30,000円（標準報酬月額53万円以上の方は35,000円）を控除した額が合算高額療養費付加金として支給されます。
請求手続
レセプトをもとに自己負担額を自動的に計算し、支給いたしますので請求手続の必要はありません。
