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| No. | 申請書類名 | 記入例 |
|---|---|---|
| 1. | 被扶養者（異動増）届
（エクセル版）
雇用保険（失業給付）に係る誓約書 （エクセル版） 被扶養者（異動減）届 （エクセル版） |
記入例（異動増）
記入例（異動減） |
| 2. | 登録情報変更（訂正）届 （エクセル版） | 記入例 |
| 3. | 健康保険証滅失・毀損届/再交付願 （エクセル版） | 記入例 |
| 4. | 任意継続被保険者資格取得申請書 （エクセル版） | |
| 5. | 任意継続被保険者資格喪失申出書 （エクセル版） | |
| 6. | 出産手当金請求書 | 記入例（事業所払）
記入例（本人払） |
| 7. | 出産育児一時金請求書兼内払金支払依頼書 | 記入例（事業所払）
記入例（本人払） |
| 8. | 出産費資金貸付申込書 | 記入例 |
| 9. | 傷病手当金を請求される方への注意事項
傷病手当金請求書（A3版） 療養・日常生活状況等報告書（退職者用） |
記入例（事業所払）
記入例（本人払） |
| 10. | 高額医療資金貸付申込書 | 記入例 |
| 11. | 第三者行為による傷病届 | |
| 12. | 特定疾病療養受領証交付申請書 | 記入例 |
| 13. | 埋葬料（費）請求書 | 記入例（事業所払）
記入例（本人払） |
| 14. | 療養費支給申請書（立替払・治療用装具）
療養費支給申請書（はり・きゅう） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） |
記入例（立替払・治療用装具）
記入例（はり・きゅう） 記入例（あんま・マッサージ） |
| 15. | 海外療養費支給申請書・医科 | 記入例（事業所払） |
| 16. | 海外療養費支給申請書・歯科 | 記入例（事業所払） |
| 17. | 介護保険適用除外該当届 | 記入例 |
| 18. | 高齢受給者基準収入額適用申請書 （エクセル版） | 記入例 |
| 19. | 限度額適用認定申請書 （エクセル版） | |
| 20. | 限度額適用認定証 滅失届 （エクセル版） | |
| 21. | 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |
| 22. | 給付金遺族支給申請書 | |
| 23. | 証明書等発行（再発行）依頼書 （エクセル版） | |
| 24. | 乳がん子宮がん検査事後精算申請書 | 記入例 |
| 25. | 胃内視鏡検査事後精算申請書 | 記入例 |
| 26. | インフルエンザ予防接種費用補助金申請書 | 記入例 |
