療養費
健康保険では、通常健康保険証を保険医療機関等の窓口に提出して保険診療を受けること（療養の給付）が原則となっていますが、「やむをえない事情」で保険診療を受けられなかった場合や、保険医療機関以外にかかった場合、治療用装具を作った場合などは、一旦、自分で医療費を全額立て替え払いをして、後日、医療費の健保負担分を療養費（被保険者）、第二家族療養費（被扶養者）として請求することができます。
また、療養費が支給された後の実際の自己負担額が高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金の支給要件を満たせば、その支給対象となります。
療養費の給付割合
療養費・第二家族療養費の給付割合は下記の通りです。
| 年齢区分 | 給付割合 |
|---|---|
| 70歳以上 | 8割
7割（一定以上所得者） |
| 小学生以上69歳以下 | 7割 |
| 小学校就学前 | 8割 |
- 70歳以上とは、70歳の誕生日の翌月（ただし、誕生日が1日の者は誕生月）からとなります。
- 小学校就学前とは、6歳に達する日以降の最初の3月31日まで
保険診療が受けられなかったとき
「やむをえない事情」で保険診療を受けられないときは、一旦、本人が医療費を全額立て替え払いをして、後日、医療費の健保負担分を療養費（被保険者）、第二家族療養費（被扶養者）として請求することができます。
「やむを得ない事情」の例
- 離島、山間へき地などで近くに保険医療機関がなく、保険医療機関外で診療を受けた場合
- 入社や出産などの事情で健康保険証の交付手続き中のため、被保険者資格の証明ができなく、自費で診療を受けた場合
- 他の保険者の健康保険証を使用し、医療費の返還を行った場合
- 健康保険証を忘れて受診した場合は健保組合側で内容を確認し、支給･不支給を判断させていただきます。
請求手続
下記の書類に必要事項を記入のうえ、事業所の担当窓口に提出してください。
- 『療養費支給申請書』
- 記入見本事業所払
添付書類等
-
医療費を全額自己負担したとき
-
(1)領収書の原本
-
(2)診療報酬明細書（レセプト）
※医療機関が証明した診療報酬明細書（領収書と一緒に発行された簡易的な診療報酬明細書ではありません）
-
-
他の保険者の健康保険証を使用し、医療費の精算をしたいとき
-
(1)領収書の原本
※返還請求された金額を支払ったことを証明する領収書 -
(2)返還請求した保険者から交付をうけた診療報酬明細書（レセプト）
※封かんされているときは開封せず封筒ごと提出ください
-
注意事項
- 医療機関ごと、暦月ごと、入院・外来ごとに1枚づつ申請書が必要です
PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R)AcrobatReaderが必要です。
お持ちでない場合は、アイコンをクリックして、ダウンロードしてください。
治療用装具を装着したとき
医師の指示により治療上必要であると認められれば、義手や義足、コルセット、弾性着衣や９歳児未満の小児が小児弱視等の治療用眼鏡等を装着するために生じた費用は、療養費として支給されます。
ただし、障害者総合支援法の福祉用具費で支給される補装具や日常生活用具や症状固定後に装着したものは支給対象となりません。また、補聴器は治療のためとは認められないので対象外となります。
算定額
治療用装具は厚生労働省告示に定められた額を基準に算定されます。
請求手続
下記の書類に必要事項を記入のうえ、事業所の担当窓口に提出してください。
-
『療養費支給申請書』
-
記入見本
添付書類等
-
(1)治療用装具作成に関する医師の証明書の原本
- ※小児弱視等の治療用眼鏡等の場合…眼鏡等作成指示書
- ※弾性着衣の場合…弾性着衣等装着指示書
-
(2)領収書の原本（装具の名称、種類等内訳が記載されたもの）
-
(3)靴型装具を申請する場合は、当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）
治療用装具写真貼付台紙 - ※平成30年4月1日購入分からの変更点については、こちらをご確認の上申請してください
PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R)AcrobatReaderが必要です。
お持ちでない場合は、アイコンをクリックして、ダウンロードしてください。
海外で治療を受けたとき（海外療養費）
海外で病気やケガをしたときには、健康保険証を使用することができないため、一旦、自分で医療費を全額立て替え払いして、後日、医療費の健保負担分を療養費（被保険者）、第二家族療養費（被扶養者）として請求することができます。
給付の範囲
- 支給対象となるのは、日本国内で保険診療と認められている医療行為に限られます。
- 治療を目的として海外で診療を受けた場合は支給対象外です。
算定基準
現地で支払った実費負担を円に換算した額と、日本国内において健康保険で該当疾病の治療を受けた場合にかかる総医療費を比較して、どちらか低い方の額を基準に算定します。
- 日本と海外では、医療体制や治療方法が異なるため、海外で支払った総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも支給金額が大幅に少なくなることがあります。
請求手続
添付書類等
-
(1)海外療養費支給申請書
-
(2)診療内容明細書 Form A
-
(3)領収明細書 Form B
-
(4)診療内容明細書 Form Aの翻訳文
-
(5)領収明細書 Form Bの翻訳文
-
(6)現地の医療機関で発行された領収書の原本
-
(7)渡航した事実が確認できるパスポート、航空券等の写し（※海外赴任者及び帯同家族は不要）
(1)～(5)はダウンロードできます。
注意事項
- 医療機関ごと、暦月ごと、入院・外来ごとに1枚づつ申請書が必要です
PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R)AcrobatReaderが必要です。
お持ちでない場合は、アイコンをクリックして、ダウンロードしてください。
はり・きゅうを受けたとき
はり・きゅうは、主として神経痛、リウマチなどの慢性病であって医師による適当な治療手段がない傷病に対し、あらかじめ医師の同意を得て施術を受けた場合が健康保険の給付対象となります。
注意事項
- 医療機関との併給での施術は認められません。
はり・きゅうの施術を受けながら医療機関で同じ傷病の治療（投薬など）をうけた場合は健康保険の給付対象外となります。
あんま・マッサージを受けたとき
あんま・マッサージは、筋麻痺、関節拘縮の傷害等で医師が治療上その効果が期待できると判断し、あらかじめ医師の同意を得て 施術を受けた場合が健康保険の給付対象となります。また、疲労回復・慰安・予防を目的とするあんま・マッサージ・指圧の施術は健康保険の対象となりません。
注意事項
- 医療機関との併給での施術は認められません。
同一疾病により、医療機関で医療上のマッサージを受けている場合は、健康保険の給付対象外となります。
支給方法は、当健保組合は「償還払い」（全額立替払）方式を選択しています。
請求手続
下記の書類に必要事項を記入のうえ、事業所の担当窓口に提出してください。
添付書類等
-
(1)医師による施術に関する同意書の原本
※前月分以前の申請書に原本を添付し、当該同意書に基づく支給可能期間内の場合は、当該同意書に係る内容を申請書の「同意記録」に記載してください。 -
(2)領収書の原本
-
(3)施術報告書（写し）
-
(4)１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書
（３）（４）は該当する場合に添付してください。
注意事項
- 施術所ごと、歴月ごとに１枚ずつ申請書が必要です。
PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R)AcrobatReaderが必要です。
お持ちでない場合は、アイコンをクリックして、ダウンロードしてください。
