医療費支払いのしくみ

レセプトとは各病院ごと、各患者ごと、医科・歯科別、入院・外来ごと、歴月1ヵ月ごとに診療内容をまとめたもので、病院から健保組合宛に提出される請求書のことです。正式名称を診療報酬明細書といいます。

健康保険の医療費について「保険者（当健保組合など）」から委託を受けて医療機関から提出されたレセプトの審査と医療機関への支払いを行う外部機関です。
また、公費負担による患者の医療費についても、市区町村などから委託を受け、レセプトの審査と支払いを行っています。
社会保険診療報酬支払基金は、東京都に本部があり、各都道府県ごとに支部が設けられています。

現物給付とは、病院に健康保険証を提出することにより、一定割合の自己負担で診察や治療を受けたり、薬をもらうことができるということです。この診察や治療の行為、薬を支給すると行為が“現物”と表現されています。言い換えると、本人が受ける「医療行為」という“現物”で、健保組合から給付されることを現物給付と説明するわけです。

たとえば病気で休職したときの傷病手当金や治療用装具などを作成したときの療養費は申請を行うことで、現金そのもので給付されます。これを現金給付といいます。