2017/11/24
健康保険法における「療養の給付」と「療養費」は取り扱いが異なります。
健康保険では、健康保険証を提示して、医療を現物で給付する「療養の給付」が原則ですが、健康保険証を提示できず医療費全額を支払った場合など、健康保険組合がやむを得ないと認めた場合に限り、保険適用分の金額を「療養費」として支給（償還払い：届出にもとづいた支払い）することができます。
例えば、医師の指示により治療のためのギプスやコルセットなどをつくった場合は「治療用装具」の作成となり、療養費の支給対象となります。
例：骨折してギプスを作成しなければいけなくなった。など
療養費の支給対象となる「治療用装具」とは？
療養費の支給対象となる「治療用装具」とは、医師が病気やけがを治すために必要な治療行為の一環と認め、オーダーメイドされた装具です。見た目をよくするためや症状を緩和するために作成された装具は「治療用装具」とは認められません。
健康保険組合では以下の基準を満たしているか確認を行い、「治療用装具」であるかどうか判断します。
①医師の作成に基づいて作成されたものであること
⇒ 医師の指示によらないで作成したものは「治療用装具」とは認められません。
②治療のために必要不可欠なものであること
⇒ 日常生活内や職業を営むうえで必要なものであったり、スポーツ（部活動やスポーツクラブなど）を行う際に一時的に着用するものなどは「治療用装具」とは認められません。
③患者のからだに合わせて作られたオーダーメイド品であること
⇒ 一般流通している市販品やそれらの加工品は「治療用装具」とは認められません。
④装具作成時に治療中（症状固定前）であること、障がいのため日常生活で必要とするものでないこと
⇒ 症状固定後や、障がいのため日常生活で必要とするものでないこと（※）
(※)障がい者の方が、障がい者手帳を提示して作成する装具は「補装具」となり、市区町村の障がい者福祉制度の対象となります。
国の行政刷新会議や会計検査院、厚生労働省の審議会などで、療養費の適正化が指摘され、健康保険組合としても審査強化が求められています。
皆さまからお預かりしている健康保険料を大切に使用するためにも、療養費の適正支給にご理解ご協力をお願いいたします。
