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[null,"健康保険　健康保険証 滅失・毀損届 ／ 再交付願"]
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[null,"届出年月日",null,null,null,"令和",null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日"]
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[null,"記号・番号\n（保険証左上に記載）",{"$nulls":10},"－",{"$nulls":6},"事業所名"]
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[null,"被保険者氏名",{"$nulls":21},"被保険者\nTEL",null,null,"　　　　　　　（　　　　　　　　　　）"]
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[null,"届出区分",{"$nulls":20},"対象者氏名"]
[{"$nulls":12},"（",{"$nulls":8},"）"]
[null,"届出理由"]
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[null,"届け出た警察署\n※滅失・盗難時に記入",{"$nulls":6},"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",{"$nulls":10},"警察署　　",null,null,"届出番号"]
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[null,"再交付の希望について",{"$nulls":6},"　　　再交付を希望する　\n※滅失・毀損等により再交付を受ける場合は、再交付料として1,000円/枚 徴収いたします。","再交付を希望する　\n※滅失・毀損等により再交付を受ける場合は、再交付料として1,000円/枚 徴収いたします。"]
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[{"$nulls":9},"再交付を希望しない （理由：",{"$nulls":25},"）"]
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[null,"再交付までの流れ"]
[null,"①健保組合より再交付料の振込用紙『払込取扱票』を送付いたします。"]
[null,"②郵便局にて『払込取扱票』により再交付料をお振込みください。（振込手数料別途）"]
[null,"　※再交付料のお支払は振込のみとなり、社内便等による組合への送金等は受け付けられません。"]
[null,"　※振込み後の返金はできませんのでご注意ください。"]
[null,"③健保組合にて再交付料の入金を確認し、健康保険証を再交付いたします。"]
[null,"　※入金確認は郵便局より郵送にて通知されるため5日程度かかります。"]
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[null,"注意事項"]
[null,"①第三者に悪用される恐れが有るため、健康保険証を滅失した・盗難にあった場合は、必ず警察に届け出てください。"]
[null,"②毀損の場合は、毀損した健康保険証を併せて提出してください。"]
[null,"③滅失した健康保険証を発見した場合は、直ちに返納してください。"]
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[null,"健　　　　保　　　　組　　　　合　　　　記　　　　入　　　　欄"]
[null,"再交付年月日",{"$nulls":4},"令和",{"$nulls":4},"年",null,null,"月",null,null,"日","備考"]