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[null,"雇用保険（失業給付）又は公務員の失業者退職手当　に係る誓約書"]
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[null,"被扶養者異動（増）の届出を行うにあたり、認定対象者の雇用保険又は公務員の失業者退職手当"]
[null,"について以下の通り誓約いたします。"]
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[null,"誓約年月日",null,null,null,"令和",null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日"]
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[null,"記号・番号\n（保険証左上に記載）",{"$nulls":10},"－",{"$nulls":6},"事業所名"]
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[null,"被保険者氏名",{"$nulls":21},"被保険者\nTEL",null,null,"　　　　　　　（　　　　　　　　　　）"]
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[null,"認定対象者氏名",{"$nulls":13},"生年月日",{"$nulls":11},"年　齢",null,null,null,"性　別",null,null,"続　柄"]
[null,"ﾌﾘｶﾞﾅ",{"$nulls":18},"年",null,null,"月",null,null,"日",{"$nulls":7},"例：長男、養子"]
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[{"$nulls":30},"歳"]
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[null,null,"1.雇用保険（失業給付）又は公務員の失業者退職手当（扶養認定基準額以上）を受給開始する場合は、\n　速やかに被扶養者削除の届出を行います。\n　※被扶養者削除日は原則『雇用保険受給開始日』又は『（公務員）失業者退職手当開始日』となります。"]
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[null,null,"　"]
[null,null,"2.被扶養者削除の届出を怠った場合、その間の医療費等については全額返還いたします。"]
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[null,"【誓約書提出が必要となる方】　",{"$nulls":9},"・雇用保険又は公務員の失業者退職手当を受給せず、"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ",{"$nulls":9},"　被扶養者認定を希望される方"]
[{"$nulls":11},"・雇用保険又は公務員の失業者退職手当を受給延長し、"]
[{"$nulls":11},"　その期間被扶養者認定を希望される方"]
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[null,"失業給付又は公務員の失業者退職手当の受給資格を持つ方の扶養認定について"]
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[null,"　健康保険の被扶養者認定基準のひとつに収入面の要件が設けられており、雇用保険（失業給付）又は公務員の失業者退職手当も収入として扱われます。扶養認定基準額（日額3,612円（60歳以上・一定の障害を持つ方は5,000円））以上の雇用保険又は失業者退職手当を受給開始する場合は、被扶養者として認定することができません。\n　扶養認定基準額以上の雇用保険又は失業者退職手当の受給資格を持つ方が被扶養者認定を希望する場合は、①受給開始前の期間のみ被扶養者認定を希望する、②受給しない、③受給延長する、いずれかの対応が条件となります。\n　①の場合は『雇用保険受給資格者証の写し』又は『失業者退職手当受給資格者証の写し』、②または③の場合は『雇用保険（失業給付）又は公務員の失業者退職手当に係る誓約書』を、「被扶養者（異動増）届」に添付してご提出ください。\n　"]
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[{"$nulls":29},"TGK　2021.11"]